严重创伤后并发ARDS行ECMO治疗

admin

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是严重创伤的常见和严重并发症之一，常常导致患者死亡。体外膜肺氧合（ECMO）作为当前心肺功能支持的终极手段，在ARDS救治过程中发挥越来越重要的作用。体外生命支持组织（ELSO）建议ECMO治疗时间一般为2周，如果病情没有改善，考虑到成本效益因素则退出ECMO治疗。

admin

ARDS是严重创伤的并发症之一，约10%的患者在创伤后会发生ARDS，严重胸部创伤、多发性创伤和脓毒症是创伤后ARDS的常见原因[1-2]。ARDS的病死率相当高，估计为26%~58%[3-5]。虽然ARDS会延长严重创伤后的病程，但其似乎并不会独立地增加死亡风险，创伤相关ARDS的预后比创伤无关性ARDS显著更好[

admin

严重ARDS在常规呼吸机支持不能维持氧合时需适时启动ECMO治疗，但患者最终预后取决于ARDS的病因是否可逆。根据2021年ELSO成人V-V ECMO管理指南[8]，大多数患者的使用ECMO的时间为9~14 d，部分患者需要4周或以上的支持。如果患者没有有意义的生存希望或桥接器官移植，在符合当地法律情况下，可以考虑终止ECMO治疗。
ECMO治疗期间，实施严格容量管理和感染防控策略，同时辅以积极的胸部物理治疗，患者肺部功能最终得以恢复。其中ARDS的病因可逆性是本例患者治疗成功的关键因素。
长程ECMO治疗期间的并发症防治非常重要。出血和感染是最常见和严重的并发症，常常导致不良预后。其中出血往往与抗凝治疗强度和置管因素相关，一旦发生严重出血将极大影响结局。

admin

ELSO报告[9]1989-2016年全球300个中心的数据显示，成人呼吸衰竭VV-ECMO治疗相关的总出血率接近15%，颅内出血发生率为3.9%。创伤早期常因合并出血和凝血功能紊乱，存在抗凝禁忌，ECMO治疗1~5 d内可以采用无抗凝策略[10-11]。本例发生ARDS时已非创伤急性期，无明显抗凝禁忌，故采用普通肝素抗凝，维持目标ACT 160~200 s之间，结合凝血谱和血栓弹力图的指导，未发生明显的出血并发症。感染是ICU危重患者死亡的重要原因，ECMO患者感染风险很高，一旦出现严重血流感染的后果往往是灾难性的。感染控制的关键在于预防，本例患者采取严格的综合性感染防治措施，包括单间保护性隔离、控制进入人数、标准个人防护、严格执行ICU内三个主要感染防控的综合策略，取得较好的效果，没有发生严重的感染并发症，抗菌药物使用比较简单。

admin

营养治疗也是本例治疗成功的要素之一。患者腹部损伤、术后并发胰瘘和腹腔高压，通过采取早期置入鼻肠营养管、严密腹内压监测和管理、个体化的相对低热卡营养治疗，达到较为理想的营养治疗目标。

综上所述，严重创伤患者的救治过程中，需要积极处理原发损伤，防治脏器功能不全，预防感染、出血、静脉血栓栓塞症等并发症，加强营养、康复和心理治疗是救治成功的基础。ECMO作为高成本的治疗手段，应该严格把握使用指征，要结合病情、家属意愿、经济条件和治疗团队的水平而综合决定，尤其是长程使用时必须充分考虑。本例患者的救治较好地落实了上述思路，不仅取得最后的成功，对提高医护团队的能力也是很好的机会。

admin

ECMO技术及时干预对严重的呼吸窘迫综合征、心跳骤停等危重症患者的救治及生命体征的恢复，提供强有力的支持和时间支撑，也可为预期可能明显影响心肺功能的重大手术，提供强有力的安全保障。